Хирургия аневризмы головного мозга

Хирургическое лечение аневризмы головного мозга включает коррекционную терапию аномального наполненного кровью мешочка, образованного локализованным расширением артерии или вены в мозге. Эти мешочки имеют тенденцию образовываться на стыке между основным сосудом и веткой. Цель хирургического лечения церебральной аневризмы заключается в том, чтобы изолировать ослабленную область сосуда от кровоснабжения. Это обычно делается путем стратегического размещения небольших хирургических клипов на шейку поражения. Таким образом, аневризма изолируется от нормальной циркуляции, не повреждая соседние сосуды или их ветви.

Причины аневризмы головного мозга

Церебральные или мозговые аневризмы встречаются примерно у двух процентов людей. По оценкам, 15-33 процента из них имеют более одной аневризмы. Появление некоторых других медицинских состояний увеличивает шансы развития аневризм. Эти состояния включают поликистозные почки, системную красную волчанку и синдром Элерса-Данлоса, генетическое заболевание. Аневризмы у детей очень редки, и это свидетельствует о том, что состояние развивается, расширяется и становится симптоматичным в течение жизни человека.

Другими менее частыми причинами аневризм являются инфекции сердца, травмы, опухоли головного мозга и артериовенозная мальформация мозга – заболевание системы кровообращения головного мозга, которое приводит к аномальному прямому движению крови от артерий к венам головного мозга. Средний возраст разрыва мозговой аневризмы находится на пятом десятилетии жизни и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Факторы окружающей среды, которые, как известно, повышают шансы развития аневризмы и ее разрыва, – это курение, избыточное потребление алкоголя и атеросклеротическая болезнь сердца. Некоторые люди имеют определенную генетическую предрасположенность; у них риск возникновения аневризмы может достигать 10 процентов.

Как проявляется разрыв аневризмы

Церебральные аневризмы проявляются двумя основными способами: от разрыва, сопровождаемого кровотечением в мозге, или из-за увеличения и сжатия окружающих критических структур головного мозга. Наиболее опасным для жизни является кровотечение, которое часто описывается клинически как субарахноидальное кровоизлияние. Пространство в мозге, известное как субарахноидальное, обычно заполнено спинномозговой жидкостью. Субарахноидальное кровоизлияние происходит, когда кровь попадает в это пространство, загрязняя спинномозговую жидкость. Около половины всех случаев субарахноидальных кровоизлияний являются результатом разрыва мозговой аневризмы.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Клинически разрыв вызывает внезапное взрывное начало головной боли, которую пациенты описывают как очень сильную. Другие симптомы могут включать кратковременную потерю сознания, судороги в шее, боли в спине, тошноту или рвоту, а также невозможность переносить яркий свет. Около 40 процентов пациентов имеют симптомы и признаки до фактического разрыва, включая незначительные головные боли или головокружение, которые, как считается, являются результатом отека аневризмы или незначительного кровотечения, которое происходит перед полным разрывом. К сожалению, многие из этих событий остаются незамеченными.

Разрыв мозговой аневризмы является чрезвычайной ситуацией. Около 10 процентов людей с субарахноидальным кровоизлиянием без лечения умирают в течение суток, и 25 процентов в течение трех месяцев. Более половины выживших имеют значительный неврологический ущерб. Частичный паралич, слабость или онемение могут быть постоянными, также имеются проблемы со зрением и речью.

Диагностика аневризмы головного мозга

При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, для подтверждения диагноза путем визуализации выполняется компьютерная томография. Сама аневризма редко определяется с помощью этого теста. Сканирование КТ обнаруживает кровотечение более чем у 90 процентов пациентов в течение первых 24 часов после события и у более 50 процентов в течение первой недели. С течением времени кровотечение становится сложнее обнаружить с использованием этого метода. Если кровотечение не обнаружено, вторым исследованием, которое может быть выполнено, является поясничная пункция, которая включает в себя вытягивание цереброспинальной жидкости через иглу из нижней части спины пациента. Если имеет место кровоизлияние, собранная цереброспинальная жидкость будет содержать кровь и она может быть обесцвечена желтым цветом, вызванным присутствием продуктов распада клеток крови. Другие более сложные тесты также могут быть выполнены для подтверждения наличия крови и продуктов ее распада в образце.

Дополнительные тесты диагностики аневризмы

Окончательным тестом для определения аневризмы головного мозга является флюороскопическая ангиограмма, так как она часто может напрямую документировать аневризму, особенно ее местоположение и размер. Эта процедура включает размещение флуоресцентного материала в вену или артерию, что увеличивает контраст между сосудами и окружающей тканью, и позволяет четко увидеть проблему. Доступ к сосуду осуществляется путем введения катетера в бедренную артерию и с его продвижением через сердце в кровеносные сосуды головного мозга. Микрокатетер доставляет контрастный материал в точное место предполагаемой аневризмы. Цифровое вычитание удаляет костные структуры из изображения и оставляет только сосуды. Как правило, когда подозревается субарахноидальное кровоизлияние, проводится полная церебральная ангиограмма, с помощью которой исследуются все четыре основные мозговые артерии. Современная ангиограмма способна идентифицировать 85 процентов всех аневризм головного мозга, а еще 10 процентов определяются повторным тестом через семь-десять дней. Если этот тест отрицательный, часто рекомендуется магнитно-резонансная томография, которая в некотором смысле является более чувствительным тестом.

Симптомы аневризмы без разрыва

Если аневризма присутствует без разрыва, некоторые симптомы включают судороги, двойное зрение, прогрессирующую слепоту в одном глазу, онемение на одной стороне лица, затруднение речи или, иногда, гидроцефалию (накопление спинномозговой жидкости в головном мозге). Из-за высокой чувствительности доступных методов сканирования (в частности, МРТ) многие аневризмы обнаруживаются еще до появления симптомов. Это ставит вопрос о том, следует ли начинать хирургическое лечение бессимптомной аневризмы.

Многие специалисты в области здравоохранения рассматривают неповрежденную аневризму как потенциальную бомбу замедленного действия. В общем, существует трехпроцентный совокупный риск разрыва в течение года после идентификации аневризмы. Разрыв аневризмы несет очень высокую вероятность серьезного неврологического повреждения или даже смерти. Кроме того, определенные аневризмы, которые разрываются чаще, чем другие, и факторы окружающей среды, такие как курение и высокое артериальное давление, способствуют этим событиям. Однако при прочих равных условиях исследования показывают, что через 10 лет после постановки диагноза вероятность появления аневризмы равна примерно 30 процентам. Тем не менее сама операция несет значительный риск. Независимо от того, следует ли лечить неконтролируемую аневризму, это сложное решение, и его следует принимать только после тщательного рассмотрения многих влияющих факторов.

Подготовка к операции

После диагноза аневризмы головного мозга пациенту надлежит соблюдать строгий постельный режим и прием лекарств, контролирующих артериальное давление и облегчающих боль. Точное время хирургического лечения аневризмы головного мозга исторически является спорным предметом в нейрохирургии и зависит от многих факторов, включая возраст пациента, размер аневризмы, расположение аневризмы, плотность субарахноидального кровоизлияния. Исследования показывают, что раннее лечение в течение первых 48 часов после кровотечения обычно связано с лучшими результатами, особенно из-за сокращения двух серьезных осложнений разрыва: повторного кровотечения и вазоспазма.

Риск повторного кровоизлияния

Повторное кровотечение является наиболее частой причиной смерти, если человек выживает после первоначального кровотечения, и наблюдается примерно у 50 процентов всех пациентов с разрывом аневризмы, которые не подвергаются хирургическому лечению. Пиковое появление повторного кровотечения происходит в первые несколько дней после разрыва. Около 60 процентов людей, перенесших второе кровоизлияние, умирают. Второй основной причиной смерти вследствие разрыва аневризмы является вазоспазм, состояние, при котором артерии в основании мозга сжимаются настолько плотно, что кровь не может проходить в критические области. Этот спазм может привести к дальнейшему повреждению головного мозга или вызвать повторное кровотечение, и большая часть медицинского лечения после разрыва аневризмы и до хирургического лечения необходима для предотвращения этого осложнения.

Описание процедуры

Сама процедура начинается с общей анестезии и бритья области черепа, где произойдет краниотомия или открытие черепной кости. Точное положение открытия зависит от подхода, который нейрохирург будет использовать для достижения аневризмы. Этот подход зависит от точного местоположения аневризмы в сердечно-сосудистой системе мозга.

Как только костный лоскут удаляется, различные слои ткани срезаются, чтобы обнажить мозг. Блокирование ткани головного мозга осторожно убирается назад, чтобы выявить область, содержащую аномальное образование сосудов. Хирургические методы, выполняемые через микроскоп, используются для отделения аневризмы и обнажения ее шейки для установки зажима. Клипы изготавливаются различных типов, размеров, форм и длины из различных материалов, титан наиболее популярен, так как не мешает в последствии тестированию магнитно-резонансной томографии.

Зажим помещается на шейку аневризмы, чтобы изолировать ее от нормальной циркуляции крови. Тщательное размещение клипа остановит поток крови в аневризму, вызывая ее уменьшение. Правильное размещение вызывает облитерацию аневризмы и позволяет избежать повреждения соседних сосудов или их ветвей. После того, как зажим устанавливается, мозговая ткань осторожно опускается на место, а различные слои и костный лоскут закрываются. Кожу и другие наружные слои также закрывают швом. Бандажи защищают прооперированную область во время заживления.

Послеоперационная ангиограмма необходима для подтверждения хорошего размещения клипа, полной облитерации аневризмы и продолжения кровотока через соседние сосуды. Из-за непредсказуемого характера поведения сосудов и индивидуальной структуры каждой аневризмы неожиданные результаты наблюдаются примерно в 19 процентах послеоперационных ангиограмм.

Риски хирургии аневризмы головного мозга

Основным риском во время операции является второй разрыв аневризмы во время процедуры. Интраоперационный разрыв очень серьезен и особенно опасно, если это происходит во время введения анестезии или открытия твердой мозговой оболочки, до того, как хирург может контролировать кровотечение. Гораздо реже повторное кровотечение может произойти после операции, особенно при неправильном размещении клипа. Если зажим расположен слишком близко к родительскому сосуду, он может блокировать кровоток и способствовать повреждению головного мозга в этой области. Если клип находится слишком далеко от родительского сосуда, может развиться другое аневризматическое состояние, при котором сосуд набухает и разрывается позже. Это повторное кровотечение также можно охарактеризовать как инсульт и оно происходит у 1-10 процентов пациентов.

Лечение вазоспазмов

Вазоспазм после процедуры также увеличивает вероятность повторного кровотечения, что делает его особенно опасным осложнением. Лечение вазоспазма включает в себя применение лекарств, которые расслабляют гладкие мышцы стенок сосудов, введение внутривенных жидкостей для увеличения объема крови или использование препаратов для повышения артериального давления. В некоторых случаях может потребоваться открыть сосуд с помощью баллонного катетера (ангиопластика). Ангиопластика несет в себе свои значительные риски, в том числе образование тромбов и разрывов артерии, и эффективна только в некоторых случаях.

Другие риски операционного лечения аневризмы

Другие риски хирургического лечения церебральных аневризм включают неврологические повреждения. Специальные хирургические процедуры, такие как использование временных зажимов на родительском сосуде, снижение артериального давления у пациента и введение лекарств, повышающих способность мозговой ткани к выживанию без кислорода, – это некоторые методы, которые минимизируют количество повреждений. Гипотермия (снижение температуры пациента во время операции) иногда также используется для снижения вероятности этого риска. Поскольку операция включает открытие черепа, процедура несет повышенный риск заражения тканей головного и спинного мозга.

Нормальные результаты

Если послеоперационная ангиограмма показывает, что клип размещен правильно, аневризма полностью убрана, а вазоспазм устранен, большинство пациентов имеют хорошие послеоперационные результаты. В прочем результаты операции всегда ограничены количеством неврологических повреждений, которые произошли с самим разрывом, так как большая часть ущерба является необратимой с текущими методами лечения. Этот вопрос не является предметом рассмотрения при выборочном лечении аневризмы до разрыва.

Уровень заболеваемости и смертности

Несмотря на достижения в области микрохирургии, анестезиологических методов и критического ухода, уровень заболеваемости и смертности при субарахноидальном кровоизлиянии остается высоким на уровне 25-35 и 40-50 процентов соответственно. Возраст и неврологический статус при поступлении в больницу продолжают оставаться основными критериями. Напротив, смертность при плановой хирургии близка к нулю, а заболеваемость составляет от 0 до 10 процентов, особенно если хирург использует новейшие микрохирургические методы. В этой ситуации заболеваемость наиболее тесно связана с размером и расположением аневризмы. Как правило, выборное обрезание неконтролируемой аневризмы связано с лучшими результатами, потому что мозг не был поврежден до процедуры.

Альтернативы хирургии аневризмы головного мозга

Перспективной новой альтернативой открытой хирургии для лечения аневризмы является использование нейрорадиологии. Наибольшие преимущества этого метода заключаются в том, что он менее инвазивен и требует меньшего времени восстановления у большинства пациентов. Этот метод также более эффективен, чем краниотомия при определенном расположении аневризмы. Решение о том, следует ли лечить аневризму хирургическим путем или нейрорадиологическими методами, принимает команда нейрохирургов и эндоваскулярных радиологов.

Эндоваскулярная нейрорадиология

Обычная нейрорадиология, также известная как эндоваскулярная нейрорадиология, использует флюороскопическую ангиографию. Помимо доставки контрастного материала, катетер можно использовать для размещения небольших спиралей в горлышке аневризмы с использованием проводника для подачи. Как только спираль доставлена на место, электрический заряд отправляется через подающий провод. Этот заряд дезинтегрирует нержавеющую сталь спирали, отделяя ее от подающей проволоки, которая удаляется из корпуса, оставляя спираль. В любом случае от одной до тридцати спиралей может потребоваться для блокирования шейки аневризмы от нормальной циркуляции крови, как это происходит с процедурой с зажимом. Несмотря на то, что для сравнения этих двух процедур необходимы дополнительные исследования, последние результаты показывают, что интервенционная хирургия при разрывах аневризм может быть более безопасной, чем традиционно более инвазивная процедура, и может повысить шансы на выживание без инвалидности после субарахноидального кровоизлияния.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про хирургию аневризмы головного мозга, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.