Желудочно-кишечные заболевания: эозинофильная гастроэнтеропатия

Эозинофильная гастроэнтеропатия – это желудочно-кишечное заболевание (или точнее группа желудочно-кишечных заболеваний – энтеропатий), при которых один или более слоев желудочно-кишечного тракта (чаще всего желудка и тонкой кишки), избирательно подвергается проникновению определенных типов белых кровяных клеток – эозинофилов, обычно в рамках аллергической реакции.

Характерные признаки эозинофильной гастроэнтеропатии

Эозинофильная гастроэнтеропатия характеризуется накоплением аномально большого количества эозинофилов в одном или нескольких местах пищеварительного тракта и связанных лимфатических узлах. В результате больной испытывает:

• тошноту,
• трудности при глотании,
• брюшную боль, рвоту и диарею,
• чрезмерную потерю белков в желудочно-кишечном тракте.

Все гастроэнтеропатии характеризуются наличием аномальных симптомов заболеваний ЖКТ, эозинофильной инфильтрацией в одной или нескольких областях желудочно-кишечного тракта, а также отсутствием идентифицированной причины формирования аномально большого числа эозинофилов в крови (эозинофилия).

Заболевания ЖКТ и аллергические реакции

Некоторые больные при эозинофильной гастроэнтеропатии страдают от потери белка в организме, что часто приводит к снижению уровня в крови альбумина и общего белка в связи с повышенной проницаемостью ЖКТ. Поскольку стенки желудочно-кишечного тракта насыщаются большим количеством эозинофилов, его нормальная архитектура и, как следствие, функции, нарушаются. Эозинофилы – это белые кровяные клетки иммунной системы, которые уничтожают паразитические организмы и играют важную роль в аллергических реакциях. По этой причине гастроэнтеропатии часто связывают с продуктами питания, вызывающими аллергию желудочно-кишечного тракта.

Какие бывают эозинофильные гастроэнтеропатии

Каждая гастроэнтеропатия имеет определенное название, соответствующее области пищеварительной системы с самым высоким содержанием эозинофилов. Эозинофильные гастроэнтеропатии включают в себя следующее:

• эозинофильный гастроэнтерит (ЭГ), при котором эозинофильная инфильтрация происходит в одном или более слоях желудка и/или тонкой кишки,
• эозинофильный эзофагит (ЭЭ), при котором эозинофильная инфильтрация ограничивается пищеводом,
• эозинофильный колит (ЭК), при котором инфильтрация ограничивается толстой кишкой,
• эозинофильный дуоденит (ЭД), при котором инфильтрация ограничивается тонкой кишкой.

Описание устройства стенки ЖКТ

Стенки желудочно-кишечного тракта имеют четыре слоя ткани:

1. Слизистая оболочка. Внутренний слой представляет собой слизистую оболочку, мембрану, которая образует непрерывную ткань, выстилающую желудочно-кишечный тракт от ротовой полости до ануса. В толстой кишке эта ткань содержит клетки, которые производят слизь для смазки и защиты гладкой внутренней поверхности стенки кишечника. Соединительная ткань и мышцы отделяют ее от второго слоя, подслизистой ткани.
2. Подслизистая, которая содержит кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы и железы.
3. Мышечная оболчка. Рядом с подслизистой оболочкой находится мышечная наружная ткань, состоящая из двух слоев мышечных волокон, один из которых проходит в продольном направлении, а другой окружает кишечник.
4. Серозная ткань. Четвертый слой, серозная оболочка, представляет собой тонкая мембрану, которая производит жидкость для смазки наружной поверхности кишечника.

Эозинофильный гастроэнтерит

ЭГ является наиболее характеризованной гастроэнтеропатией. Он классифицируется в соответствии со слоем желудочно-кишечного тракта, но бывают и смешанные формы. ЭГ делится на следующие типы:

Эозинофильный гастроэнтерит 1-го типа

Больные с этим типом ЭГ имеют обширную инфильтрацию эозинофилов в области ниже подслизистой ткани и мышечных слоев. Он чаще наблюдается в желудке, но может влиять на тонкую или толстую кишку. Люди с ЭГ 1 типа, как правило, имеют кишечную непроходимость. Спазмы и боли в животе у них связаны с тошнотой и рвотой. Пищевая аллергия в данном случае менее распространена.

Эозинофильный гастроэнтерит 2-го типа

Самая распространенная форма ЭГ, с обширной инфильтрацией эозинофилов в слизистой оболочке и подслизистых слоях. Больные имеют колики и боли в животе, тошноту, рвоту, диарею и потерю веса. Младенцы с ЭГ 2 типа также обычно имеют какое-то аллергическое заболевание. Клиническая картина также может быть связана с потерей белков, низким уровнем железа в крови или костном мозге (железодефицитная анемия), либо с нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике (мальабсорбция). Задержка роста, задержка полового созревания или ненормальные менструации часто имеют место у людей с данным заболеванием.

Эозинофильный гастроэнтерит 3-го типа

Наименее распространенная форма эозинофильной гастроэнтеропатии, которая затрагивает серозный слой и, как правило, влияет на все стенки желудка. Воспаление серозного слоя приводит к накоплению жидкости в брюшной полости (асцит). Эта жидкость содержит большое количество эозинофилов и может проникать через мембрану легких (плеврит). Аллергии играют большую роль в этой группе. Симптомы могут включать боль в груди, лихорадку, одышку и ограниченное движение грудной стенки.

Эозинофильный эзофагит

ЭЭ характеризуется аномальным накоплением эозинофилов, локализованных в пищеводе. Высокий уровень эозинофилов находится именно в нем, но не в других отделах пищеварительного тракта. Присутствие эозинофилов в пищеводе вызывает воспаление его стенок, что делает пищеварение чрезвычайно болезненным. Пищевод человека с эозинофильным эзофагитом не имеет гладкую однородную поверхность розового цвета, и содержит борозды и белые пятна. Больные ЭЭ имеют классические признаки гастроэзофагеального рефлюкса (боли в животе, затрудненное глотание, рвота), но не реагируют на антирефлюксное лекарство. Опасность этого расстройства заключается еще и в том, что пациенту могут выполнить ошибочную операцию из-за симптомов рефлюкса.

Эозинофильный колит

ЭК характеризуется эозинофильной инфильтрацией, локализованной только в толстой кишке, что приводит к лихорадке, диарее, стулу с кровью, запору, обструкции, острой боли в животе, и припухлости, часто локализованной в правой нижней части живота. ЭК часто следует вслед за симптомами ЭГ.

Эозинофильный дуоденит

ЭД характеризуется эозинофильным воспалением тонкой кишки, что приводит к образованию лейкотриенов, веществ, которые участвуют в защитных реакциях и способствуют повышенной чувствительности и воспалению. Мальабсорбция питательных веществ всегда приводит, наряду с тяжелыми судорогами, к непроходимости кишечника и кишечным кровотечениям в сопровождении стула с кровью.

Сопутствующие заболевания ЖКТ

Многие другие заболевания имеют энтеропатии с симптомами, похожими на эозинофильные гастроэнтеропатии.

Болезнь Уиппла

Это редкая пищеварительная болезнь неизвестного происхождения, которая влияет на слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к мальабсорбции питательных веществ. Она также может повлиять на другие органы тела.

Целиакия

Целиакия – хроническое, наследственное кишечное расстройство мальабсорбции. Бывает вызвано непереносимостью клейковины, нерастворимого компонента пшеницы и других зерновых культур. Клиническое улучшение симптомов происходит после отказа от содержащих клейковину продуктов в рационе питания.

Мастоцитоз

Генетическое нарушение, которое характеризуется аномальными скоплениями клеток определенного типа, как правило, в соединительной ткани. Печень, селезенка, легкие, кости, кожи, а иногда и мембрана, окружающая мозг и позвоночник (мозговые оболочки), могут быть затронуты при этой болезни.

Тропическая спру

Это расстройство характеризуется мальабсорбцией при недостаточности питания и нарушениями в слизистой оболочке тонкой кишки. Заболевание связано с экологическими условиями и питанием и распространено в странах Карибского бассейна, Южной Индии и Юго-Восточной Азии.

Болезнь Крона

Также известна как илеит, региональный энтерит или гранулематозный колит. Болезнь Крона является одной из форм воспалительного заболевания кишечника и характеризуется тяжелым хроническим воспалением стенки желудочно-кишечного тракта.

Энтеропатия с потерей белка

Болезнь характеризуется стойкой диареей и рвотой в результате мальабсорбции, типично начало в младенческом возрасте. Заболевание может привести к аномально большому количеству жидкости в межклеточном пространстве (отеки), вздутию живота, а также отсутствию красных кровяных клеток (анемия).

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками

Это заболевание неизвестного происхождения вызывает видимые пятна или потеки крови, смешанные со слизью в кале. Потеря крови обычно минимальна, и анемия встречается редко. Расстройство появляется в первые месяцы жизни у детей, средний возраст ребенка на момент постановки диагноза – два месяца.

Как распространяется эозинофильная гастроэнтеропатия

Хотя многие факторы, вызывающие эозинофильные гастроэнтеропатии, на сегодняшний день идентифицированы, некоторые исследователи подозревают, что нераскрытые инфекции также могут играть здесь определенную роль. Таким образом, стоит учитывать и некоторые неизвестные факторы.

Эпидемиология и статистика заболевания

Эозинофильный гастроэнтерит

Эозинофильный гастроэнтерит относительно редкое заболевание, а его эпидемиологию оценить трудно. Случаи ЭГ чаще встречаются среди жителей Азии. Небольшой перевес мужского пола также задокументирован официально. Люди с аллергией, экземой и сезонной астмой имеют более высокий риск возникновения ЭГ.

Эозинофильный эзофагит

Долгое время считалось, что это вариант рефлюксной болезни желудка. Расстройство преимущественно отмечается у детей. В исследовании, опубликованном в одном из медицинских журналов, указывается, что показатели ЭЭ выросли в последние годы достаточно резко, и что они могут находиться на более высоком уровне, чем в случае с другими воспалительными желудочно-кишечными расстройствами.

Эозинофильный колит и дуоденит

Точная статистика заболеваемости и распространенности ЭК и ЭД отсутствует, но эти болезни происходят или диагностируются с увеличением частоты в последние годы, особенно часто у детей.

Причины эозинофильной гастроэнтеропатии

Эозинофилы являются компонентом иммунной системы и, в частности, участвуют в защите организма от паразитов. Причина или механизм эозинофильной инфильтрации неизвестны, хотя некоторые ученые подозревают, что условие, впервые выявленное в Европе в середине сороковых годов прошлого столетия, является генетическим, так как примерно 16 процентов известных случаев происходят непосредственно у членов семьи, также диагностированных с эозинофильным расстройством.

Факторы, вызывающие эозинофильную инфильтрацию

Различные факторы, вызывающие эозинофильную инфильтрацию желудочно-кишечного тракта, также, в свою очередь, вызывают повреждение ткани в результате потери клеточных гранул (дегрануляция) и несвоевременного выпуска белков, специализирующихся на клеточных связях (цитокины), которые непосредственно повреждают стенки желудочно-кишечного тракта. Примеры факторов, которые, как полагают, играют инкриминирующую роль в возникновении заболевания, включают продукты, провоцирующие аллергические реакции (аллергены) и иммунодефицитные нарушения, вызванные очень низкими уровнями иммуноглобулинов, которые приводят к повышенной восприимчивости к инфекции. Непереносимость меда и пыльцы также могут выступать в качестве этиологического агента. Исследователи предполагает либо генетическую предрасположенность, либо четко неустановленные факторы внешней среды.

Гастроэнтеропатические симптомы

Гастроэнтеропатические симптомы варьируются в зависимости от того, где эозинофилы присутствуют и на каком уровне пищеварительной системы их количество является самым высоким. Поэтому симптомы, как правило, весьма специфичны для каждого конкретного случая. Они могут появиться либо только в случае с определенными продуктами питания, либо только в определенные сезоны года, или каждые несколько недель, или, в тяжелых случаях, каждый раз, когда съедается любая пища.

Младенцы с эозинофильной гастроэнтеропатией обычно имеют острые реакции после приема пищи (в течение от нескольких минут до одного-двух часов), симптомы при этом обычно включают в себя тошноту, рвоту и сильные боли в животе, позже с последующим поносом. Эти симптомы могут возникать сами по себе или как часть реакции на шок.

Наиболее распространенные признаки энтеропатий

Симптомы варьируются в зависимости от типа гастроэнтеропатии (ЭГ, ЭЭ, ЭК или ЭД) и места эозинофильной инфильтрации пищеварительной системы, а также от того, какой слой или слои стенки пищеварительной системы инфильтрированы эозинофилами. Не ограничиваясь только этим, симптомы включают в себя следующее:

• боли в животе (ЭГ, ЭЭ, ЭД),
• анорексия (ЭГ, ЭЭ),
• астма (ЭЭ),
• вздутие живота (ЭГ, ЭД, ЭК),
• колики (ЭГ, ЭД, ЭК),
• ощущение сытости до окончания еды (раннее насыщение) (ЭГ),
• регургитация (ЭГ, ЭЭ),
• тошнота, рвота (ЭГ, ЭД, ЭК, ЭЭ),
• потеря веса (ЭГ, ЭД, ЭК, ЭЭ),
• понос (ЭГ, ЭД, ЭК),
• наличие жидкости (отек) в лодыжках (ЭГ, ЭЭ),
• удушье (ЭЭ),
• затрудненное глотание (дисфагия) (ЭГ, ЭЭ),
• стриктуры (ЭЭ, ЭК),
• темный стул (мелена) (ЭГ, ЭД, ЭК),
• запор (ЭГ, ЭД),
• непроходимость кишечника (ЭК, ЭД),
• кишечное кровотечение (ЭД, ЭК).

Диагностика и необходимые процедуры

Эозинофильные гастроэнтеропатии являются заболеваниями, которые могут быть легко диагностированы. ЭЭ уже давно диагностируется, как гастроэзофагеальный рефлюкс, другое желудочно-кишечное заболевание, при котором извергается частично переваренная пища из желудка. Тем не менее, ЭЭ отличается от пищеводного рефлюкса большим количеством эозинофилов, которые присутствуют в ЖКТ. Диагноз эозинофильной гастроэнтеропатии поэтому может быть установлен только при микроскопическом анализе ткани образца (биопсия) с выявлением эозинофильной инфильтрации. Кроме того, диагноз основывается на следующем:

Полный анализ крови

Полный анализ показывает наличие эозинофилии в крови от 20 до 80 процентах случаев. Процедура также определяет различие между различными типами эозинофильных гастроэнтеропатий, так как последние имеют разное общее число эозинофилов.

Средний объем эритроцита

Этот тест может определить наличие железодефицитной анемии и уровни сывороточного альбумина, которые изменяются в соответствии с типом расстройства.

Фекальная потеря белка

Этот тест используется для идентификации неспособности переваривать и усваивать белки желудочно-кишечным трактом.

Тесты визуализации

УЗИ и КТ могут показать утолщенные стенки кишечника и наличие асцитической жидкости у больных с 3 типом ЭГ, а также степень участия различных слоев ЖКТ.

Диагностическая лапароскопия

В некоторых случаях лапароскопия показана больным с 3 типом ЭГ.

Лечение гастроэнтеропатических заболеваний

Лечение эозинофильных гастроэнтеропатий в основном симптоматическое и поддерживающее. Хирургическое вмешательство может потребоваться в тяжелых случаях ЭК при непроходимости кишечника. Лекарства применяют для облегчения симптомов и предотвращения полномасштабной атаки (или вспышки). Единственный известный препарат, который может успешно остановить эозинофильное воспаление, – кортикостероидное лекарство преднизолон и его аналоги. Пероральные кортикостероиды обычно назначают больным ЭК или ЭД. Детям с 2 типом ЭГ могут назначить противовоспалительные лекарственные средства (например, пероральные глюкокортикоиды) и специализированную диетотерапию, в частности, в случае пищевой непереносимости или аллергии.

Клинические процедуры

Лейкаферез

Эта процедура выполняется для выделения эозинофилов и других веществ иммунной системы. Кровь забирается из вены руки через катетер (пластиковая трубка) в аппарат, который отделяет определенные компоненты путем центрифугирования. Некоторые из белых клеток удаляются, а остальная часть крови (эритроциты, плазма и тромбоциты) возвращаются через иглу, помещенную на другой руке.

Аллергологические кожные пробы

Пациентов проверяют на определенные аллергены. Небольшое количество различных аллергенов помещается на руку. Кожа прокалывается в этих местах и наблюдается реакция кожи в течение нескольких минут.

Гастроэзофагодуоденоскопия и ректороманоскопия

Эти процедуры выполняются в целях исследования определенной части желудочно-кишечного тракта. При астроэзофагодуоденоскопии горло пациента обрабатывают анестетиком и вводят длинную, гибкую трубку, которая проходит через пищевод, желудок, и тонкую кишку. При ректороманоскопии трубка проходит через прямую кишку в толстую кишку. Пациенту дают лекарство, чтобы вызвать расслабление тканей перед процедурой, также выполняется биопсия.

Лечение энтеропатий

Патогенетическое лечение (подразумевает воздействие на механизм развития болезни) эозинофильных энтеропатий основано на применении глюкокортикостероидов. К этой группе относятся преднизолон и дексаметазон: они наиболее часто применяются для лечения описываемой группы заболеваний. Свой лечебный эффект преднизолон и его аналоги реализуют за счет угнетения миграции эозинофилов в стенку органов пищеварительного тракта, а также за счет уменьшения выброса ими веществ, отвечающих за воспаление (мембраностабилизирующее действие) — гистамина и других.

Немаловажный элемент лечения — элиминационная диета, то есть из рациона исключаются продукты, способные спровоцировать аллергию. Пациентам рекомендована элементная диета — с низким содержанием необработанного белка, но обогащенная свободными аминокислотами. В настоящее время в аптеках можно купить специальные аминокислотные смеси.

Разрабатываются препараты, воздействующие на эозинофилы и препятствующие их миграции в ткани желудочно-кишечного тракта. К экспериментальным средствам относятся:

• моноклональные антитела к эотаксину;
• производные кромоглиевой кислоты;
• провокаторы апоптоза (самопроизвольной смерти) эозинофилов.

К перспективным препаратам относится омализумаб, который используется для лечения идиопатической бронхиальной астмы. К сожалению, пока достоверных исследований, подтверждающих эффективность перечисленных средств при эозинофильных энтеропатиях, не проведено.

Прогноз и результаты лечения

Результаты лечения эозинофильных гастроэнтеропатий зависят от конкретной энтеропатии. Лишь небольшая часть больных частично или полностью зависит от последствий заболевания, а большинство может иметь активную и полноценную жизнь. Эозинофильные гастроэнтеропатии сами по себе не приводят к смерти, но некоторые их типы вызывают сильные кровотечения или дефицит питательных веществ, что может быть опасно для жизни, если осложнение не лечить с помощью соответствующих лекарственных средств и мер поддержки.

Некоторые дети младшего возраста с поставленным диагнозом в раннем возрасте, перерастают самые тяжелые симптомы. Дети с ЭГ имеют хороший прогноз. Легкими и спорадическими симптомами можно управлять с помощью наблюдения и преднизолона.

Питание при эозинофильной гастроэнтеропатии

Считается, что все пищевые белки являются наиболее распространенными триггерами атаки ЭГ. Большинство больных с этим условием, следовательно, должны соблюдать ограниченную диету и употреблять не содержащие целых белков пищевые продукты.

Для детей старшего возраста, врачи обычно рекомендуют пробные диеты, исключающие молоко, яйцо, пшеницу, глютен, сою и говядину, так как была установлена связь между пищевой непереносимостью и пищевой аллергией. Тест радиоаллергосорбентного анализа или тестирование кожи помогут выявить повышенную чувствительность.

Профилактика и предупреждение заболевания

Никаких специальных мер профилактики не может быть рекомендовано в случае с эозинофильными гастроэнтеропатиями, поскольку их специфическая причина неизвестна.

Из-за высокого риска ошибочного диагноза детям, которые имеют постоянные проблемы с кормлением и плохо реагируют на классические лекарства от пищеварительных расстройств, следует выполнить биопсию на предмет возможного участия эозинофилов.

При подтверждении диагноза, как правило, требуются некоторые изменения в образе жизни, например, избегание определенных продуктов питания или прием лекарств на каждодневной основе. Кортикостероидные препараты имеют побочные эффекты, которые являются потенциально серьезными. Люди, которые используют их, как правило, имеют лишний вес. Долгосрочное использование кортикостероидов также может вызвать повреждение почек.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про эозинофильную гастроэнтеропатию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.