Холецистит - лечение и управление

Холицестит, лечение которого мы рассмотрим в этой статье, зависит от тяжести состояния и наличия или отсутствия осложнений. Неосложненный холецистит часто можно лечить в амбулаторных условиях; сложные случаи могут потребовать хирургического подхода. У пациентов, которые являются неустойчивыми, может быть целесообразна чрескожная чреспеченочная холецистостомия. Для управления инфекции могут быть назначены антибиотики. Окончательная терапия холецистита включает в себя холецистэктомию или установку дренажного устройства, поэтому важна консультации с хирургом. Консультация с гастроэнтерологом для рассмотрения ЭРХПГ может быть целесообразна, если имеет место холедохолитиаз - наличие камней в общем желчном протоке.

Пациенты, допущенные для хирургического лечения холецистита не должны получать никакого питания перорально перед операцией. Тем не менее, при неосложненном холецистите, жидкости или диета с низким содержанием жира,  могут быть целесообразны до момента операции.

Первоначальная терапия и лечение холецистита антибиотиками

В случае острого холецистита, первоначальное лечение включает в себя успокоение кишечника, внутривенное увлажнение, коррекция электролитных нарушений, обезболивание, антибиотики внутривенно. Для легких случаев острого холецистита, адекватным считается антибиотикотерапия одним антибиотиком широкого спектра действия. Некоторые варианты лечения холецистита антибиотиками включают в себя:

• Пиперациллин/ Тазобактам, Ампициллин / Сульбактам или Меропенем (информация о дозировке - только для специалистов, решение принимает лечащий врач). В тяжелых случаях, угрожающих жизни, рекомендуется Имипенем / Циластатин (Примаксин, 500 мг внутривенно каждые 6 часов).
• Альтернативные схемы лечения холецистита антибиотиками  включают третьего поколения цефалоспорины плюс Метронидазол.
• Бактерии, которые обычно связаны с холециститом, это кишечная палочка, Bacteroides fragilis и Klebsiella, Enterococcus и виды Pseudomonas.
• Рвота может быть обработана с помощью противорвотных средств и всасывающего назогастрального зонда.

Поддерживающая медицинская помощь в ходе лечения холецистита должна включать в себя восстановление стабильности гемодинамики и антибиотикотерапия грамотрицательной кишечной флоры и анаэробов, если подозревается инфекция желчных путей.

Ежедневная стимуляции сжатия желчного пузыря с внутривенным холецистокинином в ряде случаев эффективно предотвращает образование осадка желчного пузыря у пациентов, получающих парентеральное питание. 

Консервативное лечение неосложненного холецистита 

Амбулаторное лечение может быть целесообразным в случае неосложненного холецистита. Если пациент может лечиться амбулаторно, ведется лечение холецистита антибиотиками, соответствующими анальгетиками для окончательного долечивания. Критерии для амбулаторного лечения включают в себя следующее:

• Устойчивая температура
• Нет свидетельств обструкции по лабораторным показателям
• Нет свидетельств обструкции желчного протока на УЗИ
• Нет основных медицинских проблем, пожилого возраста, беременности или ослабления иммунитета 
• Адекватное обезболивание
• Доступность пациента в медицинское учреждение
• Возможность постоянного наблюдения за ходом лечения холецистита

Следующие препараты могут быть уместны в этой ситуации:

• Антибиотики левофлоксацин и Метронидазол, которые должен обеспечить защиту от самых распространенных организмов
• Противорвотные препараты, такие как Прометазин или Прохлорперазин, чтобы контролировать тошноту и предотвратить дисбаланс жидкости и электролитов 
• Анальгетики, такие как Оксикодон / Ацетаминофен 

Холецистит: лечение с помощью холецистэктомии 

Лапароскопическая холецистэктомия является стандартом хирургического лечения холецистита. Исследования показали, что в лапароскопическая холецистэктомия снижает время общего пребывания в больнице с незначительной разницей в коэффициентах пересчета или осложнений. Сегодня можно констатировать, что лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения острого холецистита.

Срочная операция в течение 72 часов после поступления в больницу имеет как медицинские, так и социально-экономические выгоды и является предпочтительным подходом для пациентов при наличие в медицинском учреждении хирургов с достаточным опытом в лапароскопической холецистэктомии.

Немедленная холецистэктомия как правило "зарезервирована" для сложных случаев, в ходе которых, например, пациент имеет перфорацию желчного пузыря или гангрену.

Некоторые исследования показывают, что, когда холецистэктомия выполняется менее чем за 72 часа до попадания в больницу, она может лучше лечить острый гангренозный холецистит, который достоверно коррелирует с дефектом перфузии стенки желчного пузыря.

Хотя лапароскопическая холецистэктомия у беременных женщин считается безопасной для проведения в течение второго триместра, она была не раз успешно выполнена в течение всех триместров.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, включают следующее:

• Высокий риск общей анестезии
• Патологическое ожирение
• Признаки перфорации желчного пузыря, такие как абсцесс, перитонит, или свищ
• Гигантские камни в желчном пузыре или подозревается злокачественная опухоль
• Конечная стадия заболевания печени с портальной гипертензией и тяжелой коагулопатией.

Также можно добавить к этим противопоказаниям септический шок от холангита, острый панкреатит, отсутствие оборудования, отсутствие хирургического опыта, предыдущая абдоминальная хирургия, которые мешает процедуре холецистэктомии.

Чрескожное дренирование для лечения холецистита

Для пациентов с высоким хирургическим риском, окончательную терапию холецистита может обеспечить чрескожная, чреспеченочная дренажная трубка в сочетании с введением антибиотиков. Результаты исследований показывают, что большинство пациентов с острым бескаменным холециститом бескаменным можно лечить с помощью чрескожного дренажа, однако, некоторые эксперты считают чрескожную холецистостомию выжидательной мерой, пока пациенту нельзя будет проводить холецистэктомию. 

Эндоскопическое лечение холецистита

Эндоскопия может быть использована в терапевтических целях, а также для диагностики холецистита.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет визуализировать анатомию и может быть терапевтическим путем удаления камней из общего желчного протока.

Эндоскопическая трансмуральная холецистостомия под контролем УЗИ

Исследования показывают, что эта процедура может быть безопасным, первоначальным, промежуточным или окончательным методом лечения больных с тяжелыми острым холециститом, которые находятся в зоне высокого операционного риска для немедленного холецистэктомии. 

Эндоскопический дренаж желчного пузыря

Несколько исследований эффективности эндоскопического дренирования желчного пузыря в качестве лечения острого холецистита , показали, что у  пациентов при отсутствии остаточной общей непроходимости желчных путей, эндоскопическое дренирование желчного пузыря было технически успешным у большинства больных. Эндоскопическое дренирование желчного пузыря можно считать эффективным, но только временным средством управления симптомами острого холецистита. 

Прогноз лечения холецистита

Несложный холецистит имеет отличный прогноз лечения, с очень низкой смертностью. Большинство пациентов с острым холециститом имеют полную ремиссию в течение 1-4 дней. Тем не менее, 25-30% пациентам либо требуется хирургия холецистита, либо развиваются некоторые осложнения.

Если развиваются такие осложнения холецистита, как перфорация желчного пузыря / гангрена, прогноз лечения становится менее благоприятным. Перфорация происходит в 10-15% случаев. Пациенты с бескаменным холециститом имеют смертность в пределах от 10 до 50%, что значительно превышает ожидаемый 4% уровень смертность у больных с калькулезным холециститом. У пациентов в критическом состоянии с бескаменным холециститом, перфорацией или гангреной, смертность может достигать 50-60%.

Автор статьи: Андрей Селин, "Московская медицина"©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про лечение холецистита, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.