Риносинусит - виды, диагностика, лечение

Риносинусит, или синусит, это состояние, включающее воспаление в одной или более из придаточных пазух носа. Риносинусит на основе истории болезни пациента и ограниченного физического обследования можно разделить между четырьмя подтипами: острый, рецидивирующий, подострый и хронический риносинусит. В большинстве случаев требуется терапия на основе этой классификации. Несколькими словами про заболевание можно сказать, что риносинусит это воспаление носовых проходов и пазух. Чаще всего риносинусит вызывается аллергией или инфекцией, а болезнь протекает как сочетание симптомов ринита и синусита, в том числе:

• Насморк
• Стекания
• Заложенность
• Лицевая боль или дискомфорт
• Зубная боль
• Ощущение полноты, опухания вокруг носа, под глазами и на лбу
• Снижение обоняния

Антибактериальная терапия, дополненная гидратацией и противоотечными средствами, назначается в течение от 7 до 14 дней у больных с острым, рецидивирующим или подострым бактериальным риносинуситом. Для пациентов с хроническим риносинуситом, тот же самый режим лечения показан в течение дополнительных четырех недель и более, также могут быть прописаны стероидные назальные препараты если есть или подозревается аллергия. Носовая эндоскопия и компьютерная томография пазух подходят для обстоятельств, которые включают отсутствие ответа на терапию риносинусита, когда распространение инфекции выходит за пределы пазух, когда требуется более точная диагностика риносинусита и рассматривается вопрос операции. 

Классификация риносинусита

Риносинусит является более точным термином для того, что обычно называется синусит, потому что слизистые оболочки носа и пазух являются смежными и подчиняется тем же болезненных процессам. Гайморит без насморка бывает редко. Еще несколько лет назад, не существовало диагностических критериев для различения между различными подтипами риносинусита и не было общепринятой системы стадирования заболевания. 

Симптомы, связанные с риносинуситом делятся на основные и второстепенные, а также конкретные комбинации этих симптомов. Тщательное изучение истории болезни пациента и выполнение ограниченного физического обследования основа того, что большинство пациентов можно эффективно лечить (с медицинской и экономической точки зрения) без необходимости носовой эндоскопии, рентгенологических исследований или анализа бактериальных культур.

Острый риносинусит

Острый риносинусит имеет относительно быстрое начало, как правило, его продолжительность ограничивается четырьмя неделями, за которые риносинусит в острой форме полностью проходит. Большинство случаев острого риносинусита вирусной природы. Разрешение симптомов, как правило, происходит в течение пяти-семи дней, и большинство пациентов выздоравливают без медицинского вмешательства. 

Острый бактериальной риносинусит, скорее всего превращается в хроническое заболевание или распространяется за пределы пазух в орбитальной области или мозговых оболочек. Острый бактериальный риносинусит имеет симптомы, связанные с гнойными выделениями, что ухудшаются через пять дней или сохраняется более 10 дней, и / или симптомы, которые не пропорциональны тем, которые обычно связаны с вирусной природой болезней дыхательных путей. 

Рецидивирующий острый риносинусит определяется как четыре или более эпизодов острого заболевания в течение 12-месячного периода, с разрешениями симптомов между каждым эпизодом риносинусита (каждый эпизод продолжительностью не менее семи дней).

Подострый риносинусит в основном имеет острые инфекции более чем четыре недели, но меньше, чем 12 недель продолжительности.

Хронический риносинусит отличается продолжительностью симптомов, которые сохраняются в течение 12 недель и более.

Этиология риносинусита

Вирусные инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными предшественниками бактериального риносинусита с последующей синусовой обструкцией из-за аллергического отека слизистой с изменениями анатомических факторов. Загрязнение воздуха, наиболее часто - табачный дым, может быть важным сопутствующим фактором риносинусита.  Менее частые причины включают носовые полипы (например, "аспириновые триады" из-за чувствительности к аспирину.

Диагностика риносинусита

Носовая эндоскопия показана пациентам с риносинуситом, которые не отвечают на терапию, когда анатомические факторы исключает адекватную экспертизу передней риноскопии, у детей младшего возраста, у которых медицинская история считается ненадежной, когда требуется объективный мониторинг пациентов, госпитализированных из-за распространения инфекции вне пазух и для периоперационного осмотра и очистки носа. Эндоскопия при риносинусите обычно выполняется отоларингологом после опрыскивания носа сосудосуживающими препаратами, такими как фенилэфрин (Neo-Synephrine) или оксиметазолина (Afrin), и анальгетиком понтокаином или лидокаином.

Когда диагностируется риносинусит, рентгенограммы пазух требуются редко. Хотя такие исследования могут раскрывать помутнение пазухи или выявить жидкости, связанные с заболеваниями в верхнечелюстной, лобной или клиновидной областях. Компьютерная томография (КТ) полезна для передней решетчатой области, которая плохо визуализируются на обычных рентгеновских пленках. Компьютерная томография выполняется в поперечной плоскости с разрезами 4 мм или менее, что считается золотым стандартом рентгенографического разграничения синусовой болезни.

Диагностика риносинусита в лабораторных условиях

В некоторых случаях, чтобы оценить риносинусит, требуются лабораторные исследования для пациентов у которых:
• предполагаемая аллергия 
• Муковисцидоз 
• иммунодефициты 
• мукоцилиарное расстройство
• Другие редкие синоназальные заболевания

Лабораторные исследования не нужны в оценке и управлении большинства пациентов с неосложненным риносинуситом. Если история болезни риносинусит показывает, что заболевание имеет аллергическое происхождение, тогда необходимо дальнейшее тестирование аллергии и назначение иммунотерапии. 

Наиболее распространенные организмы, выделенные от больных с острым риносинуситом включают пневмококк, гемофильную инфекцию, Moraxella catarrhalis и различные виды стафилококков, особенно золотистый стафилококк, который встречаются гораздо чаще.

Аллергический грибковый синусит составляет от 2 до 4 процентов пациентов с хроническим риносинуситом и определяется по характерным выводам  КТ. Эти характерные признаки включают пазухи с густой слизью, содержащие малые гранулы кальция. Однако, аллергический грибковый синусит должны быть подтверждены путем получения культуры пазух - Aspergillus, Alternaria и Bipolaris являются наиболее распространенными видов грибов при риносинусите. Культуру обычно можно получить только во время операции, так как грибы, как правило, остаются в костных пределах пазух, а не в экструзии  носовой полости. 

Лечение риносинусита - общие факты

Общие цели терапии для пациентов с бактериальным риносинуситом являются - контролировать инфекцию, уменьшить отек тканей и обструкцию синуса, удаление поэтому слизисто-гнойных выделений. Поддержание гидратации пациента  адекватным пероральным приемом жидкости, дополняется использованием солевых назальных спреев по желанию, но это рекомендуется. Антибиотики рекомендуются принимать от 7 до 14 дней пациентам с острым, рецидивирующиим или подострым бактериальным риносинуситом.  Антибиотики для больных с острыми формами риносинусита включают амоксициллин-клавуланат калия (Аугментин) и большинство антибиотиков нового поколения цефалоспоринов, макролидов и фторхинолонов. Поскольку список антибиотиков часто меняется, в то время как новые препараты попадают на рынок, актуальную информации о самых последних версиях антибиотиков и их показаниях можно уточнять у вашего врача, но самая оперативная информация пока у Агентства FDA  по адресу fda.gov/cder/.

Антибиотикотерапия острого риносинусита

Алгоритм определения использования антибактериальной терапии при остром риносинусита основан на том, что амоксициллин или ингибиторы фолиевой кислоты (наиболее часто триметоприм-сульфаметоксазол, бактримом, септра) являются соответствующим вариантом в качестве начальной терапии в случае со здоровыми взрослыми людьми с неосложненным, острым бактериальным риносинуситом. Заключительные рекомендации могут также содержать такой режим приема антибиотиков для лечения пациентов с острым средним отитом-амоксициллин, от 80 до 90 мг на кг в день в качестве начальной терапии, заменяя его на иные препараты более широкое спектра и более дорогие антибиотики для тех пациентов, состояние которых не улучшится после трех дней или чьи симптомы риносинусита ухудшаются.

При выборе подходящего антибиотика для пациентов с риносинуситом, врачи должны иметь в виду резистентность бактерий и рассмотреть общее состояние здоровья пациента. Особое внимание должно быть уделено заболеваниям, которые могут препятствовать нормальному восстановлению от инфекции и / или предрасположенность к осложнениям (например, сахарный диабет, хронические болезни легких, астма, кистозный фиброз и иммунодефициты).

Некоторые эксперты выступают за короткий курс пероральной терапии стероидами у больных с острым (вирусный или бактериальный) риносинусит, чтобы уменьшить отек тканей вокруг синусового устья и обеспечить симптомы синусита. Это спорно, учитывая потенциал иммуносупрессии для продления основного процесса болезни. Актуальные стероиды обычно используются у симптоматических пациентов с подострым или хроническим риносинуситом и являются относительно неэффективными у пациентов с острым риносинуситом, потому что они плохо проникают через связанную ринорею.

Оральные антигистамины не имеют официально подтвержденного положительного эффекта у пациентов с риносинуситом и, как правило, их следует избегать, но все же и данных  того, что антигистаминные препараты или антихолинергические препараты имеют вредное влияние на ход бактериального риносинусита являются недостаточными. Надо понимать, что проникновение в пазухи этих препаратов минимально. Антихолинергические средства часто используются для управления ринореей, связанной с острым риносинуситом, где чаще вирусная, нежели бактериальная природа.

Хирургрия риносинусита весьма распространенная процедура - ей в России подвергается не менее 50 000 человек. Абсолютные показания к операции включают экстрасинусовое распространение инфекции пазухи, слизистая киста, грибковым синуситом или массивные носовые полипы. Относительные показания к операции, когда у вас риносинусит включают: рецидив острого бактериального риносинусита, в котором упорная площадь обструкции синусовой аэрации или повторяющаяся болезнь была определена с помощью назальной эндоскопии и / или КТ; или хронический риносинусит, который не удалось разрешить после соответствующего курса медикаментозной терапии. Долгосрочный успех любого вида хирургии пазухи зависит от причины первоначального заболевания.